2025 본인부담상한제 환급 신청 방법,의료비 돌려받는 꿀팁

본인부담상한제란 무엇인가?

본인부담상한제는 국민이 한 해 동안 건강보험 급여 대상 진료를 받으면서 부담한 본인부담금 총액이 일정 상한액을 초과할 경우, 그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다.
즉, 의료 이용이 많아 본인부담금이 과도하게 늘어난 경우 과부담을 덜기 위한 안전장치입니다.

이 제도는 비급여 항목, 선택진료비, 상급병실료 등은 제외하고 건강보험 급여 항목 내 본인부담금만 산정합니다.
또한 적용 방식에는 사전급여 방식과 사후환급 방식이 있으며, 의료기관이 자동 처리할 수 있는 경우와 환자가 직접 신청해야 하는 경우가 구분됩니다.

적용 대상과 상한액 기준

적용 대상

  • 건강보험 가입자 및 피부양자 모두 대상이 될 수 있습니다.

  • 여러 의료기관에서 진료를 받아도 부담한 본인부담금을 합산하여 상한액 초과 여부를 판단합니다.

  • 동일 요양기관에서 진료받는 경우에는 병원이 사전급여 방식으로 상한액 초과 부분을 환자에게 청구하지 않고 공단에 청구하는 경우도 있습니다.

상한액 기준

  • 상한액은 개인의 소득 분위(분위별 기준) 에 따라 다르게 정해집니다.

  • 연간 본인부담금이 본인에게 적용되는 소득 분위별 상한액을 넘으면 초과 금액이 환급 대상이 됩니다.

  • 예컨대 소득 하위 계층은 낮은 상한액이 적용되고, 소득이 높을수록 상한액 기준도 높습니다.

사전급여 방식 vs 사후환급 방식

본인부담상한제 환급에는 두 가지 방식이 있습니다:

  • 사전급여 방식
     환자가 동일한 병원에서 계속 치료를 받을 경우, 병원에서 진료비를 계산할 때 이미 상한액을 초과한 부분은 환자에게 청구하지 않고 건강보험공단이 직접 처리합니다.

  • 사후환급 방식
     여러 병원을 이용했거나, 병원에서 상한액 초과 여부를 알 수 없는 경우 개인이 먼저 진료비를 전부 납부한 후, 다음 해 일정 시점 이후 건강보험공단에 초과분을 환급 신청하는 방식입니다.

여러 병원을 이용하거나 사전 처리되지 않은 경우 대부분 사후환급 방식이 적용됩니다.

최근 환급 현황과 규모

  • 2024년도 진료 건에 대해 본인부담상한액을 초과한 의료비가 약 2조 7,920억 원 수준이며, 환급 대상자는 213만 명 수준으로 집계되었습니다. 

  • 소득 하위 50% 이하 대상자가 전체 환급 대상자의 89%를 차지했고, 지급액의 76.5%를 점유하는 등 저소득층의 부담 완화 효과가 컸습니다. 

  • 환급은 8월 28일부터 본격적으로 시작되어, 대상자에게 신청 안내문이 발송되고 있습니다. 

환급 신청 절차 및 방법

환급을 받기 위해서는 아래 절차를 따릅니다:

  1. 공단에서 환급 대상자에게 안내문을 발송합니다. 안내문에는 신청서 양식이 포함되어 있습니다. 

  2. 안내문을 받은 대상자는 신청서를 작성하고 계좌 정보 등을 기재하여 공단에 접수합니다.

  3. 접수는 공단 홈페이지, The건강보험 앱, 팩스, 전화, 우편, 또는 공단 지사 방문 등 다양한 방식이 가능합니다. 

  4. 공단은 신청 내역을 확인하고 초과 금액을 환급합니다.

  5. 신청 계좌로 환급금이 입금되며, 별도의 계좌 동의 절차가 있는 경우 사전 동의된 계좌로 지급됩니다. 

예컨대 2024년도 기준 환급 대상자의 일부는 이미 계좌 동의를 한 사람에 대해서는 별도 신청 없이 자동 지급되는 경우도 포함되어 있습니다. 

환급 신청 안내 페이지 연결

👇아래 버튼을 눌러 본인부담상한제 환급 신청 / 안내 페이지로 이동하세요.

유의사항 및 팁

  • 본인부담상한제는 급여 진료 항목에만 적용되며, 비급여 항목, 선택진료비, 상급병실료 등은 환급 대상이 아닙니다. 

  • 신청 기간이 제한되는 경우가 있으니 안내문 및 공단 공지 사항을 반드시 확인해야 합니다.

  • 환급 신청 시 제출 서류나 계좌 정보 오류가 없도록 주의해야 합니다.

  • 여러 의료기관을 이용한 경우에도 부담한 금액이 합산되므로, 진료 기록을 미리 정리해 두면 신청할 때 유리합니다.

  • 자동 환급 대상에 포함되지 않는 경우에는 신청 절차를 통해 수동으로 신청해야 합니다.

  • 환급 금액이 크면 신청이 지연될 수 있으므로, 신청 시점이 늦지 않도록 준비하는 게 좋습니다.